건강보험과는 다른 제도입니다
부모님이 혼자 생활하기 어려워지면 병원 진료만으로는 해결되지 않는 문제가 생깁니다. 목욕, 식사, 이동처럼 치료가 아니라 돌봄이 필요한 영역입니다. 이걸 다루는 것이 노인장기요양보험입니다.
건강보험과 헷갈리기 쉬운데 별개 제도입니다. 보험료는 건강보험료에 함께 부과되지만, 급여 내용도 신청 절차도 다릅니다. 병원비를 지원하는 것이 아니라 요양보호사 방문, 주야간보호센터 이용, 요양시설 입소 같은 서비스를 지원합니다.
누가 신청할 수 있나
두 가지 경로가 있습니다.
- 만 65세 이상인 경우 — 일상생활에 도움이 필요한 상태라면 신청할 수 있습니다.
- 만 65세 미만이라도 치매, 뇌혈관질환 등 노인성 질병으로 도움이 필요한 경우 — 대상 질병의 범위가 정해져 있습니다.
중요한 것은 나이나 진단명만으로 등급이 나오지 않는다는 점입니다. 실제로 혼자 무엇을 할 수 있고 무엇을 못 하는지가 평가됩니다.
신청 절차
- 신청 — 국민건강보험공단 지사에 신청합니다. 온라인, 우편, 방문, 팩스 모두 가능합니다. 본인이 어려우면 가족이나 사회복지전담공무원 등이 대리 신청할 수 있습니다.
- 방문조사 — 공단 직원이 집으로 방문해 신체 기능, 인지 기능, 행동 변화, 간호 처치 필요도, 재활 상태 등을 조사합니다.
- 의사소견서 제출 — 공단이 안내하는 시점에 의료기관에서 발급받아 제출합니다.
- 등급판정 — 등급판정위원회가 조사 결과와 소견서를 검토해 등급을 정합니다.
- 결과 통보 — 등급이 나오면 장기요양인정서와 개인별장기요양이용계획서가 발송됩니다.
신청부터 결과까지 통상 한 달가량 걸립니다. 급하다고 빨라지지는 않으니 필요할 것 같으면 미리 신청해 두시는 편이 낫습니다.
방문조사에서 중요한 것
여기서 실수가 자주 나옵니다. 조사원이 오면 어르신들이 평소보다 잘하려고 하시는 경우가 많습니다. 낯선 사람 앞이라 긴장하시기도 하고, 못 한다고 말하기를 꺼리시기도 합니다.
그러면 실제 상태보다 기능이 좋게 평가되어 등급이 낮게 나오거나 등급외 판정이 나올 수 있습니다. 몇 가지 준비해 두시면 좋습니다.
- 가족이 함께 계시는 편이 좋습니다. 평소 어떤 상황인지 옆에서 보충 설명할 수 있습니다.
- 구체적인 사례를 준비해 두십시오. "가끔 못 하신다"보다 "지난달에 몇 번 이런 일이 있었다"가 훨씬 잘 전달됩니다.
- 진료기록이나 복약 내역을 챙겨두십시오. 인지 기능 관련 진단이나 처방이 있다면 근거가 됩니다.
- 야간이나 새벽에 생기는 문제도 말씀하십시오. 조사 시간대에는 드러나지 않는 부분입니다.
과장하라는 뜻이 아닙니다. 실제 상태가 정확히 전달되게 하라는 뜻입니다.
등급과 이용 가능한 서비스
등급은 필요한 돌봄의 정도에 따라 나뉘고, 치매가 있는 경우를 위한 별도 등급도 있습니다. 등급에 따라 월 이용 한도액이 정해지고, 그 범위 안에서 서비스를 조합해 씁니다.
서비스는 크게 세 종류입니다.
- 재가급여 — 요양보호사가 집으로 방문하는 방문요양, 방문목욕, 방문간호와 주야간보호, 단기보호 등이 있습니다. 집에서 계속 지내면서 이용합니다.
- 시설급여 — 요양시설에 입소해 생활합니다.
- 복지용구 — 보행기, 욕창예방매트리스 같은 용품을 구입하거나 대여할 때 지원받습니다. 연간 한도가 따로 있습니다.
본인부담금
서비스 비용 전액을 지원받는 것은 아니고 일정 비율을 본인이 부담합니다. 재가급여와 시설급여의 부담률이 다르게 설정되어 있습니다.
소득 수준에 따라 부담률을 낮춰주는 감경 제도가 있고, 기초생활수급자는 면제됩니다. 본인이 감경 대상인지는 공단에서 확인하실 수 있습니다.
여기서 주의할 점이 하나 있습니다. 시설에 입소하면 급여 대상이 아닌 비용이 별도로 발생합니다. 식재료비, 이·미용비, 상급 침실 이용에 따른 추가 비용 같은 것들입니다. 이 부분은 한도액과 무관하게 본인이 전액 부담하므로, 시설을 알아보실 때 "월 총액이 얼마이고 그중 급여 외 비용이 얼마인지"를 항목별로 확인하셔야 실제 부담을 알 수 있습니다.
구체적인 부담률과 한도액은 매년 조정되므로, 노인장기요양보험 홈페이지나 공단(1577-1000)에서 현재 기준을 확인하시는 편이 정확합니다.
등급을 못 받았다면
등급외 판정을 받아도 방법이 없는 것은 아닙니다.
- 이의신청을 할 수 있습니다. 판정 결과에 이견이 있으면 정해진 기간 안에 신청합니다.
- 상태가 나빠지면 다시 신청할 수 있습니다. 한 번 안 됐다고 끝이 아닙니다.
- 지자체 노인돌봄 서비스를 알아보십시오. 장기요양 등급과 별개로 운영되는 사업이 있습니다. 주민센터나 보건복지상담센터(129)에서 안내받으실 수 있습니다.
민간 간병보험과의 관계
민간 보험사에서 판매하는 간병보험이나 치매보험은 장기요양 등급을 지급 조건으로 삼는 경우가 많습니다. 예를 들어 특정 등급 이상을 받으면 보험금을 지급하는 식입니다.
그래서 부모님 이름으로 가입된 보험이 있다면, 등급을 받은 뒤 보험금 청구가 가능한지 확인해 보시는 편이 좋습니다. 등급 판정을 받고도 보험이 있다는 걸 몰라서 청구하지 않는 경우가 있습니다. 본인 명의 계약은 금융감독원 '내보험 찾아줌'에서 조회할 수 있습니다.
정리
노인장기요양보험은 신청해야 시작되는 제도입니다. 부모님이 혼자 하시기 어려워진 일이 생겼다면 미리 신청해 두시길 권합니다. 판정까지 시간이 걸리고, 상황은 대개 급하게 나빠집니다.
이 글은 제도의 구조를 설명한 것으로, 등급 기준과 부담률은 개정될 수 있습니다. 실제 신청과 상담은 노인장기요양보험 홈페이지나 국민건강보험공단(1577-1000)을 이용하시기 바랍니다.