같은 수술인데 왜 비용이 열 배 차이 나나
백내장 수술 견적을 받아보면 어떤 곳은 몇십만 원, 어떤 곳은 수백만 원을 이야기합니다. 같은 수술인데 왜 이런 차이가 나는지 이해하려면 수술과 렌즈를 나눠서 봐야 합니다.
백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해지는 질환입니다. 수술은 혼탁해진 수정체를 제거하고 그 자리에 인공수정체를 넣는 것입니다. 여기서 수술 행위 자체는 건강보험이 적용되는 급여 항목입니다. 그런데 어떤 인공수정체를 넣느냐에 따라 처리가 갈립니다.
- 단초점 인공수정체 — 건강보험이 적용됩니다. 한 거리에 초점이 맞춰지므로 수술 후 돋보기나 안경이 필요할 수 있습니다.
- 다초점 인공수정체 — 비급여입니다. 여러 거리를 볼 수 있게 설계되어 있고, 렌즈 값 자체가 비쌉니다.
견적 차이의 대부분은 여기서 나옵니다. 수술비가 다른 게 아니라 렌즈 값이 다른 것입니다.
다초점 렌즈를 쓸지 결정할 때
다초점이 무조건 좋은 것은 아닙니다. 몇 가지 감안하셔야 합니다.
비용
비급여이므로 병원이 가격을 정합니다. 렌즈 제품에 따라서도 차이가 큽니다. 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 공개 자료에서 지역별 분포를 조회해 보실 수 있습니다.
야간 빛번짐
다초점 렌즈는 빛을 여러 초점으로 나누는 구조라 밤에 불빛 주변으로 번짐이나 달무리가 보이는 현상이 생길 수 있습니다. 대개 시간이 지나며 적응하지만 사람에 따라 불편이 남기도 합니다. 밤 운전이 많은 분이라면 미리 상의하셔야 합니다.
모든 사람이 대상은 아닙니다
망막이나 시신경에 다른 문제가 있으면 다초점 렌즈의 효과가 제한될 수 있습니다. 각막 상태나 난시 정도에 따라서도 적합 여부가 갈립니다. 검사 결과를 바탕으로 판단할 문제이니, 왜 이 렌즈를 권하는지 근거를 물어보시는 편이 좋습니다.
한 번 넣으면 바꾸기 어렵습니다
인공수정체는 교체가 불가능한 것은 아니지만 추가 수술이 필요하고 위험이 따릅니다. 결정 전에 충분히 상의하셔야 하는 이유입니다.
실손보험 분쟁이 잦은 이유
다초점 렌즈 관련 실손보험 청구는 분쟁이 많은 대표적인 영역입니다. 배경을 알아두시면 상황을 이해하는 데 도움이 됩니다.
쟁점은 이 수술이 질병 치료인지, 시력 교정인지입니다. 백내장 치료 목적이라면 실손보험의 보상 대상이 될 수 있지만, 노안 교정을 주된 목적으로 다초점 렌즈를 선택한 것이라면 성격이 달라집니다. 실손보험은 시력 교정 목적의 시술을 보상하지 않기 때문입니다.
실제로 백내장이 어느 정도 진행됐는지, 수술이 그 시점에 필요했는지, 렌즈 선택의 이유가 무엇인지가 함께 검토됩니다. 그래서 같은 수술을 받아도 사람마다 결과가 다를 수 있습니다.
또 하나 알아두실 점은, 실손보험 세대에 따라 입원으로 처리되는지 통원으로 처리되는지에 따라 보장 한도가 크게 달라진다는 것입니다. 이 부분에서도 판단이 갈리는 경우가 있습니다.
청구를 생각한다면 챙겨둘 것
- 수술 전 검사 기록 — 백내장의 진행 정도를 보여주는 자료입니다.
- 진단서 — 진단명과 수술 필요성이 기재된 서류입니다.
- 진료비 세부산정내역서 — 급여 항목과 비급여 항목이 구분되어 나옵니다. 렌즈 값이 어디에 잡혀 있는지 여기서 확인됩니다.
- 수술확인서 — 어떤 방식으로 수술했는지가 기재됩니다.
그리고 가장 중요한 것은 수술 전에 가입한 보험사에 먼저 문의하는 것입니다. 본인 계약이 어떤 조건인지, 이런 경우 어떻게 처리되는지 미리 확인하고 결정하시면 나중에 다툴 일이 줄어듭니다. 수술을 다 받고 나서 청구했다가 거절되면 되돌릴 방법이 없습니다.
"실손 되니까 괜찮다"는 권유를 받았다면
병원에서 "실손보험 있으시면 부담 없다"고 안내받는 경우가 있습니다. 여기서 분명히 해두어야 할 것이 있습니다.
보상 여부를 결정하는 것은 병원이 아니라 보험사입니다. 병원 상담실에서 들은 설명은 보험사를 구속하지 않습니다. 실제로 이런 안내를 믿고 수술을 받았다가 지급이 거절되어 전액을 부담하게 된 사례가 적지 않습니다.
확인은 본인이 직접, 보험사에 하셔야 합니다.
거절됐을 때
- 거절 사유를 서면으로 요구하십시오. 어떤 약관 조항에 근거했는지 확인이 필요합니다.
- 필요하면 담당 의사의 의학적 소견을 보강해 재검토를 요청할 수 있습니다.
- 보험사 민원 절차를 거쳐도 해결되지 않으면 금융감독원 민원 상담(국번없이 1332)에 접수할 수 있습니다.
과거 분쟁조정 사례는 금융감독원 파인 포털에서 검색해 볼 수 있습니다. 비슷한 사안이 어떻게 판단됐는지 참고가 됩니다.
수술 시기에 대해
백내장은 서서히 진행되는 질환이라 언제 수술할지 선택의 여지가 있는 경우가 많습니다. 시력 저하로 일상생활에 지장이 생기는 시점이 일반적인 기준입니다.
다만 너무 미루면 수정체가 딱딱해져 수술 난이도가 올라갈 수 있습니다. 반대로 불편하지 않은데 서둘러 받을 이유도 없습니다. 정기적으로 경과를 보면서 안과 전문의와 상의해 정하는 것이 맞습니다.
정리
백내장 수술비 차이의 핵심은 인공수정체 선택입니다. 다초점 렌즈는 편의성이 있지만 비급여이고, 실손보험 처리는 개별 상황에 따라 갈립니다. 수술 전에 보험사에 확인하는 절차를 빠뜨리지 마시길 권합니다.
이 글은 일반적인 구조를 설명한 것이며 개별 진단이나 보상 여부에 대한 판단을 대신하지 않습니다. 수술은 안과 전문의와, 보험은 가입한 보험사와 상의하시기 바랍니다.